Indien u zich als nieuwe patiënt wil aanmelden, kunt u een inschrijfformulier halen in onze praktijk of invullen via onderstaand formulier:
Geef aan uw huidige huisarts door dat u verhuisd bent of gaat verhuizen.

    Persoonsgegevens

    Toestemmingsverklaring LSP

    Uitwisselen van uw medische gegevens met andere zorgverleners.

    Van alle patiënten in onze praktijk houden wij een dossier bij in ons computersysteem.
    In u huisartsdossier staan uw gezondheidsklachten en informatie over uw behandeling. In sommige situaties kan het belangrijk zijn dat andere zorgverleners deze informatie kunnen bekijken. Bijvoorbeeld als u s’ avonds of in het weekend bij een waarnemend huisarts of apotheek komt.
    Met uw belangrijkste medische gegevens bij de hand kunnen zijn u dan de best mogelijke zorg bieden.

    Klik hier om het toestemmingsformulier te downloaden. Na het invullen kunt u deze hieronder uploaden.

    Contactgegevens

    Indien u meer dan 1 medicijn gebruikt dan kunt u doormiddel van het klikken op de + knop nog een medicijn opgeven.

    Indien u voor meer dan 1 medicijn een allergische reactie heeft klik dan op + om nog een medicijn op te geven.

    Indien u meerdere operatie heeft ondergaan klik dan op + om nog een operatie op te geven.

    Indien er meerdere ziektes/aandoeningen spelen klik dan op + om nog een regel toe te voegen.