Inschrijven

Indien u zich als nieuwe patiënt wil aanmelden, kunt u een inschrijfformulier halen in onze praktijk of invullen via onderstaand formulier:
Geef aan uw huidige huisarts door dat u verhuisd bent of gaat verhuizen.

Persoonsgegevens

Voorletters*

Voorvoegsel/familienaam*

Voorvoegsel/meisjesnaam

Burgerlijke staat*

Verzekering + nr*

BSN nummer*

Geboortedatum*

Kopie geldige legitimatiebewijs*

Toestemmingsverklaring LSP

Uitwisselen van uw medische gegevens met andere zorgverleners.

Van alle patiënten in onze praktijk houden wij een dossier bij in ons computersysteem.

In u huisartsdossier staan uw gezondheidsklachten en informatie over uw behandeling. In sommige situaties kan het belangrijk zijn dat andere zorgverleners deze informatie kunnen bekijken. Bijvoorbeeld als u s’ avonds of in het weekend bij een waarnemend huisarts of apotheek komt.

Met uw belangrijkste medische gegevens bij de hand kunnen zijn u dan de best mogelijke zorg bieden.

Klik hier om het toestemmingsformulier te downloaden. Na het invullen kunt u deze hieronder uploaden.

Toestemmingsverklaring*

Contactgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

Gebruikt uw medicijnen*

[group conditional-medicine-group]

Indien u meer dan 1 medicijn gebruikt dan kunt u doormiddel van het klikken op de + knop nog een medicijn opgeven.

Naam middel*

Sterkte*

Dosering*

[/group]

Bent uw allergisch voor bepaalde medicijnen*

[group conditional-allergy-group]

Indien u voor meer dan 1 medicijn een allergische reactie heeft klik dan op + om nog een medicijn op te geven.

Naam middel*

Reactie*

[/group]

Bent u in het verleden geopereerd*

[group conditional-surgery-group]

Indien u meerdere operatie heeft ondergaan klik dan op + om nog een operatie op te geven.

Operatie*

Datum*

[/group]

Komen er in de familie ziektes/aandoeningen voor*

[group conditional-illnesses-group]

Indien er meerdere ziektes/aandoeningen spelen klik dan op + om nog een regel toe te voegen.

Ziekte*

Relatie*

[/group]

Naam van vorige huisarts*